奈義ファミリークリニック／津山中央病院

家庭医療後期研修プログラム

 

−心やさしく頼りになる家庭医を目指して−

 

 

 

 

 

 

 

 

 

目次

１．       はじめに・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・３

２．　奈義町・津山市での家庭医療後期研修について・・・・・・・・・・・・・・・４

◆奈義ファミリークリニックの歴史と活動内容・・・・・・・・・・・・・・・・４

◆奈義ファミリークリニック受診患者の特徴・・・・・・・・・・・・・・・・・４

◆奈義町について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・５

◆    津山中央病院について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・６

◆    日本原病院について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・６

◆    津山ファミリークリニックについて・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・６

３．       研修プログラムの概要・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・７

◆後期研修の教育理念・教育方針と後期研修医の到達目標・・・・・・・・・・・７

◆研修施設について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・９

◆教育方略・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・９

（１）　継続外来・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・９

（２）　カルテチェック、ビデオレビュー ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・10

（３）　ブロックローテーション（院外研修も含む）・・・・・・・・・・・・・・・11

?C　教育カンファレンス ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・12

　 　A．教育レクチャー　B．ロールプレイ　C．症例検討会　

　   （４）　必読書とIn-Training Exam・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・13

　　 （５）　レセプトチェック ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・13

     （６）　ポートフォリオ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・14

◆後期研修１年目（ＰＧＹ３）：津山中央病院で研修 ・・・・・・・・・・・・・14

（１）　オリエンテーション（１週間） ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・14

　　 （２）　ブロックローテーション ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・15

（３）　ワン・デイバック ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・17

◆後期研修２、３年目（ＰＧＹ４，５）：奈義・津山ファミリークリニックで研修 17

（１）　オリエンテーション（１週間）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・17

（２）       継続外来 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・17

◆後期研修２年目（ＰＧＹ４）：日本原病院で療養病棟研修 ・・・・・・・・・・18

◆週間スケジュール例・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・20

◆研修の評価・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・21

◆年間スケジュール・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・21

◆指導医紹介・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・22

◆研修終了後の進路  ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・22

４．　近年の業績・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・23

５．　問い合わせ・応募方法・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・23

１．　はじめに　　　

 

　奈義ファミリークリニックは平成７年より診療所研修を提供し、１７名の卒業生（開業６名・診療所勤務３名・総合診療部スタッフ４名含む）を輩出してきた歴史があります。

平成1８年度より津山中央病院と連携し３年間の後期研修プログラムを立ち上げました。

このプログラムの特徴は３つあります：
　第１に地域における医療連携の中で、後期研修医が診療所（田舎型・都市型）・療養型小病院・第三次医療機関（救命救急センター）を行ったり来たりして家庭医になっていくプロセスが挙げられます。卒後３年目は津山中央病院で内科６ヵ月・小児科３ヶ月などをローテーションしながら週１日は診療所研修を継続し、卒後4・５年目は診療所を中心に研修を行います。このプロセスの中で患者を紹介する側とされる側を同時に体験でき、地域のより良い医療連携を促す側面があります。
　２つ目は生物心理社会アプローチの実践です。診療所での経験（心理社会的側面に配慮した外来／在宅診療・予防医学）と病院での経験（救急医療・高度医療）を、振り返り・学習・評価を通して同時進行で吸収していきます。
　３つ目は家族全員がかかりつけになりうる地域性を生かして、家庭医の醍醐味を３年間の継続性の中で実感してもらえる点です。患者中心の医療や家族指向のケア、地域包括医療といった家庭医療の３本柱を言葉だけでなく、自らの診療を通して学びます。後期研修終了時には家族の木を常に意識した診療を行え、後輩に家族志向のケアを指導できるレベルを目標としています。

 

図　「家族の木」（家族志向のプライマリ・ケア　シュプリンガー東京　2006より：PDFファイル参照）

 

心やさしく、頼りになる家庭医になりたいあなた、一緒にそんな家庭医を目指して

いきましょう。　　

　　　　　　　　　　　奈義ファミリークリニック所長　松下明

２．　奈義町・津山市での家庭医療後期研修について

 

◆奈義ファミリークリニックの歴史：

　平成７年に岡山県北東部の奈義町・医療法人清風会（日本原病院）・川崎医科大学総合診療部の３者合意によって奈義ファミリークリニックは開設された。当時、無医地区の危機にあった奈義町は施設建設を手がけ、医師獲得に奔走していた医療法人清風会は経営を担当し、川崎医科大学総合診療部は所長・後期研修医を派遣するといった役割を分担することで当クリニックの運営が実現した。その後、１０年間以上「日本で家庭医を育成する」という川崎医科大学総合診療部の理念の基、家庭医療後期研修の場として研修医を派遣してきた。しかし、大学の方針が家庭医育成と異なる方向になったため、平成１８年度から新しい独立型・家庭医療研修施設として研修プログラムを立ち上げ、研修医を受け入れる事となった。

歴代所長：

初代所長：田坂佳千（後期研修医　７名終了）

２代目所長：末廣満彦（後期研修医　３名終了）

３代目所長：　松下明（後期研修医　７名終了）

　　　　　　　　平成２０年３月３０日現在

 

◆    奈義ファミリークリニックの活動内容

【診療】

・外来診療　・訪問診療　・特別養護老人ホームの嘱託医　

・幼児健診（１歳半・3歳半健診、保育園、幼稚園）・学校医（小学校、中学校での健診と健康相談・授業など）  ・予防接種　・自衛隊駐屯地への診療

【卒前・卒後教育】

・    診療所実習：川崎医大、岡山大学、三重大学、他全国より年間　約３５名の医学生

・研修医が診療所実習　平成２０年度から津山中央病院の初期研修医定期受け入れ　　　　　　　　　　　

・大学講義：家庭医療関連の講義を川崎医大にて（平成１３年−平成１９年度）

【院外活動】

　・学生・医師対象のワークショップ：行動科学、患者教育、家族志向のケアetc

・市民講演：生活習慣病、乳幼児の病気、腰痛・膝関節痛のリハビリなど

 

◆    奈義ファミリークリニック受診患者の特徴

奈義ファミリークリニックの受診患者は年齢、疾患ともに偏りのないことが特徴である。

年齢は下記の受診患者の年齢分布図に示される通り、乳児から高齢者まで幅広い年齢層の患者が受診する。これはクリニック周辺に小児科を標榜する診療所・病院がないこと、陸上自衛隊の駐屯地があり子供を持つ若い夫婦が転勤で越してくるなどが関係している。また、当クリニックでは軽症から重症まで、内科・小児科疾患から整形外科、皮膚科、泌尿器、心療内科の問題を有する患者まで多彩な患者が受診することも特徴の１つである。

　　　

　　　　　　図：奈義ファミリークリニックの受診患者の年齢分布図(PDFファイル参照）

 

◆奈義町について

奈義町は、岡山県の北東部に位置し鳥取県と境を接する町。北部には町のシンボルであり町名の由来となった那岐山（１２５５ｍ）がそびえており、町全体が中国山地に位置し大半が山林で覆われている。南部は日本原高原と呼ばれる高原となっており陸上自衛隊の演習場もある。また、台風シーズンなどには広戸風と呼ばれる強風が山地から吹き下ろし、平成１６年の台風１３号では奈義町全体が停電となり、当クリニックも３日間の停電診療を経験した事がある。
　また、太古、この地は浅い海であったため「ビカリア」と呼ばれる巻き貝などの化石が出土する。人口は６６１９人、年齢別人口は、０−１４歳が１４％、１５−６４歳が６０％、６５歳以上が２６％となっている。主な産業は林業、農業、酪農であるが、生産年齢では津山市に働きに出る者や、自衛隊に就職する者も多い。

また奈義町特有の文化でもある「横仙歌舞伎」は、江戸時代から引き継がれている伝統芸能として農村歌舞伎の姿を現在に伝え、現在も地元保存会により公演が行われ、県の重要無形民俗文化財にも指定されている。

上記の内容は奈義町ＨＰhttp://www.town.nagi.okayama.jp/index.htmlから抜粋している。

 

◆津山中央病院について

　岡山県北部３５万人の医療圏の中核病院としての役割を担い、近年は特に救急医療、がん診療において積極的に取り組んでいる。病床数は一般病棟４６７床、救命センター２０床、結核病床３０床、感染病床８床の合計５２５床であり、２３の診療科目（内科、消化器科、循環器科、呼吸器科、小児科、外科、心臓血管外科、呼吸器外科、脳神経外科、整形外科、産婦人科、皮膚科、形成外科、泌尿器科、耳鼻咽喉科、気管食道科、眼科、歯科、歯科口腔外科、放射線科、麻酔科、リハビリテーション科）を持つ。臨床研修に関しては平成１５年４月１日臨床研修病院に指定され、平成１９年度は１１名を受け入れている。　　　　

初期研修の目標は、「プライマリ・ケアの習得」であり、特徴として?@救命救急センターを併設しており、救急の研修が豊富であること。?A地域の基幹病院であり、岡山県北の唯一の総合病院であるため症例が豊富であること。?B電子カルテを導入しており、研修に非常に有益であること。?C指導医が非常に熱心であること。?D新しい研修病院なので研修医のみなさんとより良い研修を作り上げたいことを挙げている。

　平成１８年度から奈義ファミリークリニックと連携し、主に家庭医療後期研修の病棟研修、技術研修、救急外来研修を提供することとなった。上記の内容は津山中央病院のＨＰhttp://www.tch.or.jp/tch/tch_f_top.htmlから抜粋している。

 

◆日本原病院について
　奈義ファミリークリニックの母体病院で療養型病床を６０床有している。奈義町と津山市の境に位置しており、奈義町と津山市北東部（旧勝北町）地域での唯一の入院施設である。内科・神経内科・消化器内科領域を専門性として打ち出す一方、地域のプライマリ・ケアを提供する役割を戦後すぐから継続している。平成２０年度から理学療法士を増員して、在宅復帰を支援するリハビリ機能を強化していく予定である。また、平成２１年度からは家庭医療後期研修医を受け入れ、奈義ファミリークリニックの在宅患者・外来患者の入院医療を卒後４年目医師２名でチーム体制で行っていく予定である。
　日本原病院のＨＰhttp://www.nihonbara.com　参照

 

◆津山ファミリークリニックについて
　津山市田町に平成１９年６月に開設した都市型診療所である。４０歳−５０歳代の中高年と小さな子供を抱える家族が多く存在する地域（津山市　人口１１万人）で外来診療と広範囲の在宅診療を展開していく予定である。卒後３年目の外来と４年目・５年目の外来・在宅診療は奈義ファミリークリニックとこの津山ファミリークリニックを並行して行っていくことで、継続性を保ちながら異なった患者層への家庭医療が展開できる予定である。　津山ファミリークリニックのHP　http://tsuyamafamily.com/　参照

 

 

３．　研修プログラムの概要(図はPDFファイル参照）                                         

 

◆    家庭医療後期研修における教育理念と教育方針

【教育理念】　心やさしく、頼りになる家庭医を育てます

【教育方針】１）家族志向のプライマリ・ケアを本気で実践できる家庭医を育てます

２）共感能力に優れ、診立てのよい家庭医を育てます

３）地域から信頼される家庭医を育てます

 

◆    後期研修医の研修到達目標

家庭医療後期研修医は家庭医となるための３年間の後期研修と通じて、日本家庭医療学会の提示した後期研修目標（http://jafm.org/html/pg01_0_060316.pdf）である　　　　　　　　　　　　　　　　

１）家庭医を特徴づける能力　

２）家庭医が持つ医学的知識と技術　

３）すべての医師が備える能力　

４）教育と研究　

の４領域を研修する必要がある。多岐にわたる目標をマインドマップ形式で図式化したものを以下に示す。ここには当プログラムにおける研修の場とこの目標を達成するための方略および評価方法も記載している。

 

◆　研修施設について

　当プログラムは１年間の津山中央病院（２つの診療所でのワンデイバック１日／週含む）と２年間の奈義ファミリークリニック・津山ファミリークリニックでの研修および、在宅復帰支援病院である日本原病院での病棟研修（平成２１年度より予定）よりなる。各施設での研修の目的は以下の通りである。また、各施設で研修することが望ましい具体的な項目についてはプライマリ・ケア何を学ぶべきか（プリメド社）を参照にする。

 

津山中央病院（ＰＧＹ３）：

研修医の到達目標を主に病棟研修、技術研修、救急外来を通じて行う。また、ワンデイバックにより３年間一貫した外来研修を行い、家庭医療学の理念を学ぶ。

 

奈義・津山ファミリークリニック（ＰＧＹ４，５）：

研修医の到達目標を主に外来研修、在宅医療での研修を通じて行う。家庭医療の実践を行う一方で、ＰＧＹ５はＰＧＹ３、４の教育も担う。

 

日本原病院（ＰＧＹ４のみ）：

研修医の到達目標を主に在宅復帰支援病院（療養型）での研修を通じて行う予定である（平成２１年度より）。オープンベッド形式で主に奈義町の患者を対象に急性期病院・療養型病院・診療所の流れを学ぶ。

 

 

３年間の研修スケジュール

PGY3	オリエンテーション１週間	津山中央病院（病棟研修、技術研修、救急外来研修） 奈義・津山ファミリークリニック（ワンデイバック）
PGY4	奈義・津山ファミリークリニック（外来、在宅医療） 日本原病院（在宅復帰支援病棟研修　平成２１年度より予定） 院外専門科研修（週１コマ２−３ヶ月単位）
PGY5	奈義・津山ファミリークリニック（外来、在宅医療、特養老人ホーム） 院外専門科研修（週１コマ２−３ヶ月単位）・選択研修（２週間） 地域連携枠での活動（週1コマ1年間　小学校での保健相談など）

 

 

◆    教育方略

当プログラムは１．継続外来・訪問診療、２．カルテチェック・ビデオレビュー　３．ブロックローテーション（ＰＧＹ４以降の院外専門科研修も含む）４．教育カンファレンス　５．必読書の学習とIn-Training Exam　の５つの教育方略から成り立っている。

 

（１）　継続外来・訪問診療

　当研修プログラムの教育の基盤となる。当クリニックは都市部から離れた地理的条件、地域住民とクリニックの密接な関係の歴史、患者からの研修医教育への理解などの条件が揃い、日本家庭医療学会が提唱している家庭医養成の趣旨http://www.jafm.org/html/syushi.htmlに基づいた外来・訪問診療の研修環境が提供できる。つまり、上気道炎、生活習慣病（高血圧、糖尿病など）、心身医学的疾患（うつ病、適応障害等）、小児診療、外傷診療等の日常よく見かける病気を幅広く診察し、介護保険を利用した福祉面にまでチームでかかわる。さらに健康増進、予防接種、健康診断などの予防にかかわる地域包括医療を、年齢や性別に関わりなく家族や地域を視野に入れて継続的に提供される医療を外来・往診を通じて研修できる。外来研修は３年間を通じた一貫教育を行えるようＰＧＹ３でワンデイバックを取り入れ継続性を維持する。

 

外来・訪問診療の担当数（１週間（全９単位）当たり、１単位＝半日３時間以上）

ＰＧＹ３　　外来１単位

ＰＧＹ４　　外来５−７単位　　訪問診療３−４単位

ＰＧＹ５　　外来５−７単位　　訪問診療３−４単位

 

　 　外来診療は基本的に２−３人体制で行い、ＰＧＹ３、４は所長または副所長からプリセプティングを受けられるスケジュールになっている。ＰＧＹ５もＰＧＹ３・４の相談係として機能し、外来・訪問診療での教育法を学び実践する。

　　

　　教育方略：継続外来・訪問診療での臨床経験

　　利点　・“現場”が分かる

・学習者の動機付けや責任の促進

・高次認知領域（問題解決・臨床決断）、態度、スキル、パフォーマンスの学習の促進

　欠点　・学習者の準備ができたときに臨床的教材が必要

・監視しフィードバックする教員が必要

　　　　・学習者の基礎的知識や能力が必要

・    症例群、症例の適切さのモニターが必要（プライマリ・ケア何を学ぶべきか（プリメド社）利用）振り返りやフォローアップが必要

 

（２）　カルテチェック、ビデオレビュー

　　　外来・訪問診療能力の向上、医療危機管理の目的から学習者はカルテチェックを受ける。プリセプターは診療録の記載方法、学習者のプレゼン方法、患者の評価、治療に関してフィードバックを行う。また、家族カンファレンス、心理系患者、ビデオレビューが必要と判断される診療は患者または家族の了解を得て、ビデオ撮影とビデオレビューを行う。

 

　　ＰＧＹ３：プリセプティングを受けながら診療を行い、診療終了後に全症例を所長・副所長からカルテチェックを受ける。（木曜日）

　　ＰＧＹ４：プリセプティングを受けながらの診療を行い、診療終了後に所長または

副所長からカルテチェックを受ける。（毎日）

　　ＰＧＹ５：問題のある症例のみ所長または副所長からカルテチェックを受ける。（毎日）

 

 

　　教育方略：カルテチェック

　　利点　・高次認知領域（問題解決、臨床決断）、スキル（診療録記載能力）の

学習の促進

　　　　　・学習者のニーズ評価が可能

　　欠点　・学習者の認知や経験基盤が必要

　　　　　・プリセプターの能力に依存

　

　　教育方略：ビデオレビュー

　　利点　・パフォーマンスに対する正確なフィードバックが可能

　　　　　・自己観察の機会を提供

　　欠点　・プリセプターの能力に依存

　　　　　・ぎこちなくなったり、録画を邪魔に感じたりする

 

（３）　ブロックローテーション（PGY4・５での院外専門科研修も含む）

　ＰＧＹ３における津山中央病院でのブロックローテーションは「後期研修医（ＰＧＹ３）」を参照とする。当クリニックではＰＧＹ４、５でも奈義・津山ファミリークリニックで継続外来を行いつつ週に１単位（午前または午後の３時間以上）の院外専門科研修を行う事ができる。これは、独立型診療所研修の欠点でもある他科・専門科研修が行いにくい、手技・検査などが集中的に学びにくいといった面を補うためにある。内容は他施設での外来研修が主であるが、学習者のニーズに沿った研修内容を設定することを努めるようにする。

 

これまで院外研修を依頼した院外研修協力施設は以下の通りである。

　　院外研修協力施設

　　　小児科：津山中央病院、石谷小児科医院（小児心身症含む）　　

整形外科：さとう記念病院、西川整形外科医院、近光整形外科医院

皮膚科：津山中央病院、大澤皮膚科医院、湯郷診療所（日曜日随時）

耳鼻科：山本耳鼻科医院

眼科：岡本眼科医院（美作市）

泌尿器科：津山東クリニック

産婦人科：津山中央病院、赤堀病院

精神科：希望が丘ホスピタル

口腔外科：小川歯科医院

リハビリ：日本原病院

行動科学：奈義ファミリークリニック（PGY4・５は毎年4・５月にビデオレビュー・指導医外来見学・必読書の学習などを行っている）

＊    エレクティブ：卒後５年目には２週間単位で他医療機関での選択研修を行い、視野を広げることに役立っている。

　

　　教育方略：臨床経験

　利点、欠点は“１　継続外来”を参照

（４）　教育カンファレンス

　 A．教育レクチャー

　　毎週木曜日午後に勉強会を開催する。主なテーマは以下の通りである。

・家庭医を特徴づける能力について（家庭医療概論、継続性の意義、行動変容のアプローチと患者中心の医療、家族志向のケア、在宅チーム医療など）

・common disease関連（家庭医らしい小児診療、新しい創傷治療など）

・行動科学シリーズレクチャーを3年間で１クール行う。

（１）医療面接上級編：解釈モデルの把握と感情面の対応

（２）悪い知らせの伝え方・インフォームドコンセント

（３）簡易カウンセリング（共感・エンパワーメント）

（４）身体化症状（不定愁訴）の捉え方

（５）うつ状態の診断と抗うつ薬、自殺念慮の捉え方

（６）不安状態（パニック障害・全般性不安障害）の治療

（７）認知症とせん妄の扱い方（抗精神病薬の使用法含む）

（８）睡眠障害の診断と治療

（９）精神科的患者評価法

（10）難しい患者・人格障害の理解と対応法

（11）摂食障害の理解と診断・対応法

（12）アルコール問題の扱い方

（13）精神科専門家との連携方法

（14）小児の心理学的発達とよく見る行動的問題の対応法

（15）家庭内暴力への対応（夫→妻を含めて）

（16）不登校への対応

 

　　  教育方略：講義

　　  利点　・多人数の学習者を収容可能<